Online podání žádosti

Žádost o poskytování sociální služby

 
Jak postupovat při vyplnění žádosti
Pro úspěšné odeslání žádosti je nutné v následujících krocích vložit Posudek o zdravotním stavu.

Pokud žádost podáváte za jinou osobu, připravte si také Plnou moc nebo Usnesení soudu.

Budeme rádi, pokud svou žádost podáte prostřednictvím Online formuláře. Pokud by vám jeho vyplnění činilo potíže, neváhejte se na nás obrátit. Rádi vám s vyplněním pomůžeme nebo společně najdeme jiný způsob podání žádosti. Děkujeme.
Žadatel
Vyplňte údaje o osobě, která má zájem stát se klientem.

Osobní údaje
Adresa trvalého bydliště
Adresa aktuálního pobytu
Sociální služby
Využíváte nějaké sociální služby?
(např. pečovatelskou službu, odlehčovací službu, denní stacionář, domácí péči, aj.)
Příspěvek na péči
Pobíráte příspěvek na péči?
Příjmy
Pobíráte důchod?
Máte jiné příjmy?
Popis situace
Jedná se o situaci žadatele. Její popis je důležitý pro posouzení žádosti sociálním pracovníkem.

(Tato část pomáhá sociálním pracovníkům k lepšímu pochopení Vaší aktuální situace)
 
Dotazník soběstačnosti
Pomozte nám lépe pochopit Vaši stávající situaci.

Mobilita
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Orientace
Pojem "neorientovaný" znamená, že se hůře vyznáváte v čase, místě nebo mezi lidmi.
Například nevíte, který je den, měsíc či rok, kde se nacházíte, nebo občas nepoznáváte své blízké.
 
Komunikace
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Stravování
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Oblékání a obouvání
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Tělesná hygiena
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Výkon fyziologické potřeby
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Péče o zdraví
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Osobní aktivity
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
 
Finance
Posouzení mobility lorem ipsum dolor sit amet.
Zástupce žadatele
Je stanoven zmocněnec, anebo soudem určený zástupce žadatele?
Forma zastoupení
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Osobní údaje zástupce
Kontaktní adresa zástupce
Kontaktní osoba žadatele
Chcete-li k jednání přizvat další osobu, prosím, vyplňte.
Adresa aktuálního pobytu kontaktní osoby
Kontaktní osoba žadatele 2
Adresa aktuálního pobytu kontaktní osoby
Přílohy
Nahrajte povinné, případně i volitelné, přílohy.
Podporované formáty jsou .jpg a .pdf, maximální velikost jednoho souboru 2 MB.
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.


Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě.

Beru na vědomí, že Poskytovatel sociálních služeb Zámeček Střelice, p. o. bude zpracovávat moje osobní údaje související s žádostí, a to za podmínek uvedených na webu organizace, kde naleznu bližší informace o účelu, právních titulech, příjemcích, jakož i mých právech a také situaci, kdy je žádost podávána zástupcem žadatele.
top